La sarcoidosis, transcurridos más de cien años desde que en 1889, Hutchinson describiera el primer caso, es aun una enfermedad poco conocida y llena de enigmas. Es cierto que la cantidad de conocimientos acumulados ha sido enorme y que los avances logrados en las últimas dos décadas especialmente en el terreno de la imnunopatologia han sido espectaculares. También una entidad, hoy en día muy bien descrita, tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico así como en general correctamente diagnosticada y tratada. Pese a ello, su etiología y gran parte de su patogenia, y sobre todo, los factores de los que depende su evolución natural y su curso clínico son por entero desconocidos o no han sido suficientemente comprendidos.
La sarcoidosis es una enfermedad granulómatosa multisistemica, de etiología desconocida, que se presenta preferentemente en pacientes adultos jóvenes y se caracteriza por afección pulmonar ganglionar hiliar bilateral, infiltración del parénquima pulmonar y lesiones de hueso, corazón, riñón, ojos y piel. Es característica una depresión de la hipersensibilidad tardía, que manifiesta un trastorno de la inmunidad celular dicha depresión muestra alteración en la relación CDT4/T8, hiperactividad de células B y circulación de complejos inmunes, los marcadores de la enfermedad incluyen la elevación de los niveles sericos de la enzima convertidora de angiotensina, anormalidades en el metabolismo de calcio. El diagnostico se establece con mayor seguridad si se correlacionan los datos clínicos y radiológicos con los hallazgos histopatológicos de necrosis granulomatosa no caseosa, o bien con la prueba cutánea positiva de Kveim.
La información epidemiológica de la sarcoidosis esta ligada a los factores de riesgo estudiados para la enfermedad. Se sabe que es mas frecuente entre el sexo femenino y su presentación clínica tiene un comportamiento bimodal, teniendo un primer pico de presentación entre los 20 a 30 años y un segundo entre los 50 a 60 años. Así mismo, es diez veces mas frecuente en pacientes de raza negra comparado, con pacientes de raza blanca (prevalencia de 5 frente a 47.8 por cada 100.000 habitantes). no se ha podido determinar un comportamiento genético en la enfermedad; sin embargo, en algunas colonias británicas se ha determinado un mayor riesgo de presentarla si existe un pariente en premier grado que la haya padecido, y especialmente si quien la presenta es la madre y el producto es una mujer; el riesgo aumenta mucho mas si se trata de individuos de raza negra. La distribución geográfica esta altamente influenciada por el factor migración, pero se reconoce que en Europa la prevalencia es muchos mas alta en los países escandinavos, y en los Estados Unidos la prevalencia es mayor en los estado del sureste. Aunque no hay una evidencia clara de que la sarcoidosis tenga un comportamiento estacionario, algunos autores han encontrado que la enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre marzo y julio y aunque no se conoce la razón, los meses mas fríos tienden a ser los de menor incidencia de la enfermedad.
A pesar de los múltiples esfuerzos médicos, la etiología de esta enfermedad sigue siendo desconocida. Se han diseñado teorías de tipo infeccioso, cultural y del medio ambiente, pero ninguna ha podido ser reproducible y por lo general los estudios terminan siendo inconclusos. Aunque la identificación de la causa inicial del problema no esta clara, si se ha podido lograr un entendimiento de la inmunopatogenesis de la enfermedad, definiendo como la característica principal de la sarcoidosis la formación de granulomas. Asimismo, a la sarcoidosis hoy en día se le reconoce la característica de tener un incremento en la actividad inmune celular de las células T y macrófagos, produciendo una gran variedad de mediadores proinflamatorios alrededor de la reacción
granulomatosa.
Hipótesis de las enfermedades infecciosas
Los estudios epidemiológicos han tratado de demostrar la asociación de la sarcoidosis con enfermedades infecciosas del tipo granulomatoso y especialmente con la tuberculosis. Se han realizado estudios con técnicas de hibridación con ADN y ARN que muestran características similares para las dos enfermedades sin que exista reproducibilidad en los resultados, y la frecuencia de concomitancia entre sarcoidosis y la tuberculosis es muy baja.
Hipótesis de causas no infecciosas.
El hecho de que dos de los sitios mas frecuentes de presentación de la enfermedad sean los pulmones y la piel, indica para algunos investigadores una evidencia de que puede existir una etiología de tipo ambiental; a este respecto al berilio el que mas a fondo se ha estudiado dada su alta capacidad de inducir enfermedad pulmonar y cutánea. Las características que han hecho que el berilio se asocie a la sarcoidosis son las siguientes:
La exposición al berilio puede causar neumonitis y enfermedad granulomatosa crónica pulmonar; se presenta con una alveolitis linfocitaria con predominancia de células CD4, característica similar a la observada en sarcoidosis, y la capacidad de inducir la producción de citocinas del tipo factor de necrosis tumoral e interleucinas, que son características reconocidas en la formación de los granulomas.
Teoría antigénica
El aumento de la actividad de las células T ha abierto la posibilidad de que exista una distribución irregular de los receptores para las células T y que se expresarían exageradamente en paciente con sarcoidosis. Esta relación seria mas evidente a nivel de los subgrupos de cadenas de células receptoras y que tomarían aun mayor importancia en el hecho de que caracterizarían la respuesta terapéutica de la enfermedad, siendo mejor esta respuesta en aquellos pacientes donde hay menor cantidad de subgrupos en las células receptoras.
Los granulomas tuberculoides no caseosos de células epiteliodes se encuentran en toda la economía, especialmente en órganos con tejido linforreticular, como: pulmones ganglios, hígado, bazo, y medula ósea. Durante los primeros años se puede encontrar invasión a ojos, musculatura voluntaria, tiroides y sistema nervioso; sin embargo, la expresión clínica es escasa. La mayoría de estas lesiones experimentan involución gradual hasta desaparece, o bien, persistir y demostrarse en estudios de necropsia. La célula predominante histológicamente es la epiteliode, la cual se caracteriza por tener forma alargada, núcleo vesicular y citoplasma eosinofilo, que se disponen en forma empalizada, con necrosis fibrinoide central.
El granuloma epiteliode se ha definido como la colección organizada de fagotitos maduros mononucleares con células epiteliales o sin estas y que pueden estar acompañados o no por necrosis o infiltración leucocitaria. A diferencia de los macrófagos, las células epiteliodes tienen una marcada actividad secretoria de citocinas y otros mediadores inflamatorios y enzimas como la convetidora de angiotensina, lisozimas, glucoronidasa, colagenasa y calcitriol.
Pulmón
La sarcoidosis puede presentarse con síntomas nasales derivados de la perforación del septum, nasal. El compromiso pulmonar más frecuente son las linfadenopatias. Con una frecuencia del 80%. Los granulomas suelen afectar los 2 pulmones y en especial los dos tercios superiores del pulmón. La fibrosis se asocia a la severidad y duración del compromiso alveolar y se caracteriza por proliferación de fibroblastos e incremento de colágeno, en especial del tipo 1. el estado final de la sarcoidosis pulmonar es la fibrosis severa con compromiso bilateral del intersticio y pleuras, destrucción del parénquima y bronquiectasias provocando una gran limitación funcional.
Piel
Entre 10 y 35% de los pacientes con sarcoidosis tiene lesiones en piel. La lesión mas frecuente pero no especifica es el eritema nodoso que ocurre en un 3 a 25% de los casos. Existen muchas manifestaciones diferentes de la sarcoidosis cutánea que incluyen pápulas, placas, nódulos y erupciones maculopapulares.
Riñón
Cerca de un 20% de los pacientes con sarcoidosis muestran inflamación granulomatosa en el riñón. La glomerulonefretis membranosa es la forma mas comúnmente observada en este tipo de afección y por lo general se asocia a síndrome nefrotico.
Sistema gastrointestinal
La sarcoidosis puede afectar la mucosa gástrica en cualquier sitio, siendo el tracto digestivo superior el más afectado. El compromiso pancreático es poco frecuente, contrario a la formación de granulomas hepáticos, especialmente en las series tomadas de autopsias, con una tendencia a la localización alrededor del tracto portal o periportales.
Tiroides
Su compromiso se ha estimado en un 4%. Lo mas frecuente es el paciente conserve normal el funcionamiento de la glándula tiroides pero es posible ver tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo.
Sistema nervioso
Cerca de un 5% de lo pacientes tiene compromiso neurológico y lo más común es la mononeuroterapia múltiple. El séptimo par craneal se ve frecuentemente afectado si que se a clara la causa de esta asociación.
Músculos
El más común el compromiso de los músculos esqueléticos que clínicamente se observan como miopatia proximal, temblor y dolor.
Nódulos linfáticos
Es el compromiso más común en la sarcoidosis que esta presente en un 77% de los casos. Los ganglios de los hilios pulmonares son los más frecuentemente afectados. Se dice que la presencia de ganglios peribronquiales y perihiliares sin compromiso de ganglios periféricos o mediastinales es casi diagnostico de sarcoidosis.
Corazón
De los pacientes con sarcoidosis, 20% tienen un compromiso cardiaco asintomático con granulomas en ventrículo izquierdo y poca fibrosis. Algunos de estos granulomas terminan produciendo adelgazamiento muscular y formación de aneurismas ventriculares.
La sarcoidosis puede presentarse clínicamente en dos formas: aguda y crónica. La primera, que más bien es una forma subaguda presenta como datos principales: fiebre, malestar general, artralgia más común en los hombres, eritema nodular en sumador parte en mujeres, rara en varones, nódulos hiliares bilaterales en placas de tórax infiltrados pulmonares.
La forma crónica puede presentar síntomas o signos de sistemas distintos, solos o combinados. Puede ser asintomático o con disnea de esfuerzo y tos no productiva. La linfadenopatia es común, lesiones cutáneas y uveítis anterior. Infiltrados pulmonares radiológicos y fibrosis en las etapas tardías. Hipercalciuria o hipercalcemia y trastorno hepático menudo subclínico.
La siguiente es una descripción característica de los diversos estadios de la sarcoidosis.
Con fines descriptivos, los cambios radiográficos de la sarcoidosis torácica pueden clasificarse como: A) aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, sin afectación pulmonar. B) afectación pulmonar difusa con adenopatías o sin ellas. C) fibrosis pulmonar.
En mas del 90% de los pacientes con sarcoidosis. El hallazgo mas frecuente es la presencia de adenopatías hiliares bilaterales, por lo general con compromiso linfático paratraqueal estando presentes en un 50 a 85% de los casos, y que le puede ser el primer indicio diagnostico de la enfermedad en pacientes asintomático que se toman una radiografía de tórax por otras causas diferentes. Los infiltrados en el parénquima pulmonar con o sin linfadenopatias hiliares están presentes en un 25 a 50% de los pacientes con sarcoidosis. Es frecuente que sean simétricos y bilaterales, con compromiso central y en los lóbulos superiores, en particular los segmentos apicales y posteriores.
El diagnostico de la sarcoidosis puede ser confirmado histológicamente por biopsias de pulmón, biopsias de nódulos linfáticos mediastinales, piel u otros tejidos afectados. Para la afección pulmonar, la fibrobrocoscopia es un método con mínima morbilidad y que se puede servir para realizar biopsias bronquiales o transbronquiales y permitir de esta manera el diagnostico histológico de la enfermedad, aun cuando la radiografía de tórax no se observe infiltrado parenquimatoso en mas de 70% de los casos.
El lavado broncoalveolar en pacientes con sarcoidosis pulmonar activa muestra linfocitosis aumento de los linfocitos T ayudadores (CD4) con aumento de la relación CD4/CD8, macrófagos alveolares activados, diversas linfocinas, monocinas y marcadores bioquimicos.
Aunque las indicaciones para el tratamiento son controvertidas, los corticosteroides constituyen el medicamento de elección en pacientes con sarcoidosis progresiva pulmonar o extrapulmonar. La duración del tratamiento y la dosis óptima no se han determinado en estudios clínicos controlados. Para pacientes en estadio I no se recomienda tratamiento farmacológico. La iniciación de corticosteroides dependerá de la identificación de pacientes con alteración en las pruebas de función pulmonar y que sean sintomáticos y presenten alguna de las siguientes características: deterioro progresivo del curso clínico, infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax resistentes o progresivos y disfunción pulmonar moderada o severa. Sino existen estas características es prudente una espera de doce meses antes de iniciar tratamiento en pacientes en estado II o III dada la posibilidad de remisión espontánea.
Los corticoesteroides tienen muy baja eficacia en estados avanzados de la enfermedad y generalmente a su uso aumenta la presentación de efectos indeseables como la presencia de infecciones oportunistas. La dosis recomendada varía desde 1mg/kg/día durante seis meses hasta 40 mg/día por tres meses seguida de 40 mg en días alternos por otros tres meses, obteniendo la misma utilidad y disminuyendo la aparición de efectos secundarios. La dosis sostenida de 1 mg/kg/día se recomienda para la sarcoidosis del miocardio, sistema nervioso central y algunos pacientes seleccionados con enfermedad pulmonar progresiva. La disminución de la dosis debe ser gradual recomendándose que se haga después de seis meses de tratamiento sostenido con las dosis anteriormente descritas y con un promedio total de tratamiento de 12 meses como mínimo.
Entre los medicamentos descritos como alternativas en pacientes refractarios a los esteroides se encuentran el metotrexato, con una dosis semanal de 10 a 20 mg teniendo mejores resultados en pacientes con sarcoidosis extrapulmonar que en pulmonar; la azatioprina, con una dosis de 100 a 200 mg/día, pero debe usarse con precaución dados sus efectos secundarios; ciclosporina, ciclosfosfamida o clorambucil son terapias descritas, no evaluadas mediante experimentos clínicos controlados y cuyo uso se remonta a descripción de casos; la colquicina en dosis bajas diarias tiene aplicabilidad especialmente en pacientes con sarcoidosis en fases de fibrosis, en quienes la terapia con esteroides presenta muchos inconvenientes y cuyo síntoma predominante es la disnea. El transplante de pulmonar es una alternativa para pacientes con sarcoidosis pulmonar severa.
En general, la evolución de la enfermedad es de carácter benigno cuando se diagnostica como hallazgo radiológico en pacientes asintomático. Cuando existen ya manifestaciones clínicas propias, puede esperarse remisión después de dos años, con excepción de la fase de fibrosis en la que es irreversible. La mortalidad por sarcoidosis es de un 4%, causada por alteraciones cardiacas o por insuficiencia respiratoria.